无声的肿瘤并发症：营养代谢紊乱

众所周知，肿瘤患者普遍存在营养物质代谢紊乱。这是一系列复杂而立体的症状，主要表现为：

葡萄糖的氧化与利用降低，葡萄糖转换增加，胰岛素抵抗和胰岛素相对不足（血糖变化是最常见的副肿瘤综合征，有些患者甚至以高血糖或低血糖为肿瘤的首发表现，肿瘤本身和药物治疗也会导致血糖发生异常）；

肌肉蛋白质合成减少和分解增加（造成肌肉丢失），蛋白转化率升高，低蛋白血症（往往造成浮肿），氨基酸代谢异常，负氮平衡（即进食摄入的氮含量少于排泄的氮含量，往往由于蛋白质摄入不足导致）；

内源性脂肪动员和脂肪氧化，脂肪合成减少，体内脂蛋白酶活性低下，使脂肪细胞摄入脂肪酸减少，最终导致脂肪库消耗，使体质量数下降出现恶液质、营养不良。

营养物质代谢紊乱可致免疫功能下降，手术创伤也会使患者的机体处于免疫抑制状态。对恶性肿瘤患者给予营养治疗可减轻或者消除临床症状，纠正营养不良，补充体质消耗，防止各种并发症发生，有利于机体各种基本机能恢复，从而为临床其他治疗措施提供良好的机体素质条件，而支持营养治疗的必需品则是肠内营养补充剂。

危重患者的营养生命线：肠内营养支持

肠内营养补充剂又称特殊医学用途配方食品，在实施特殊医学用途配方食品注册管理制之前，国内的肠内营养补充剂一直是以“药品”形式进行审批和管理的。虽然上世纪70年代肠内营养补充剂就已经在国内被临床营养所应用，但是近几年随着政策的推动，才不断引发医疗行业和患者群体的关注。

肠内营养补充剂既可作为不能经口进食患者的唯一营养来源，也可以作为补充营养来源，供给那些不能耐受大容量喂养或需要高能量供给的患者。这些患者往往面临如高分解代谢状况（如严重感染发热患者）、液体入量受限 ( 如心功能不全病人 ) 、肿瘤恶液质、厌食症、咀嚼或吞咽困难以及营养不良等状况。

肠内营养补充剂根据配方的不同，大致可分为氨基酸型、整蛋白型和组件型[1]。

氨基酸型短肽型肠内营养补充剂（要素型）的基质为单体物质，包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物，可进一步分为平衡型（配方具有普适性）、疾病适用型（针对某类特定患者，如糖尿病、肝病、免疫低下患者等），其主要适用于胃肠道功能低下者。

整蛋白型肠内营养补充剂（非要素型）也进一步分为平衡型、疾病适用型。常用的营养素成分有膳食纤维、中链甘油三酯等；主要适用于胃肠道功能正常者。

组件型肠内营养补充剂包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯（LCT）组件、中长链甘油三酯（MCT）组件、维生素组件等。

[1] 蒋朱明、于康：“为什么要研讨肠内营养补充剂的分类”.《临床外科杂志》.2004年5月第12卷第5期.

乱花渐欲迷人眼：不同营养补充剂有什么不一样

目前，市场上常见的肠内营养剂包括：国外（合资）品牌有费森尤斯卡比华瑞的瑞先、瑞能（肠内营养乳剂(TPF T)）（药监局批准的唯一一种专用于肿瘤患者的营养液）、瑞代；雅培的全安素；纽迪希亚的能全素、百普力；雀巢的维沃、纽纯素、速愈素等等。国内企业如西安力邦、广州纽健、东泽特医等也是较早进入特医领域的。

那么问题来了：这些品类繁多的营养补充剂到底有什么区别？哪一种更适合肿瘤患者服用，尤其是，哪一种更适合我家的肿瘤患者服用呢？

本期肿瘤营养支持课堂对市面上常见的几种肠内营养补充剂进行了研究对比，为患者朋友们梳理出以下差异（配方中相同的部分在此就不再赘述了）

肿瘤患者如何挑选一款好的营养补充剂

1：是否注明肿瘤患者适用。相比其他普适型的营养补充剂，专为肿瘤患者设计的营养补充剂在配方上会更符合肿瘤营养代谢的规律，具备一定的抗肿瘤活性。

在上述常见的营养补充剂中，瑞能和速愈素是以适用于肿瘤患者而著称的。尤其是瑞能，是目前中国食品药品监督管理局批准的唯一一种针对肿瘤患者的肠内营养补充剂，而且在很多地区，住院的管饲患者服用瑞能已经可以医保报销。

2：供能结构中脂肪占比高。前几期肿瘤营养支持课堂中已经讲过，肿瘤细胞“喜爱甜食”，其对脂肪的利用率比对碳水化合物，蛋白质的利用率低，因此，高脂肪、低碳水化合物、低糖的能量供给结构，更有利于在为患者提供热量的同时抑制肿瘤细胞的生长[1]。

此外，脂肪所占比例较高的营养补充剂从口感上比普通膳食更加香醇，可以增加肿瘤患者的食欲。

3：具有免疫增强功能。根据肿瘤病人的特殊机体，营养补充剂宜选择具备免疫营养支持功能的产品，就是在标准肠内营养配方基础上添加免疫增强剂，达到免疫增强效果。比如一些营养补充剂添加了ω-3多不饱和脂肪酸等，不仅可改善肿瘤病人的营养状态，而且还能提高病人的免疫功能。

研究表明，ω-3多不饱和脂肪酸能减少弱生物活性的前列腺素和白三烯的产生，并通过竞争方式抑制膜上花生四烯酸释放，减少炎性递质的产生与释放，有助于下调过度的炎性反应，减少进一步的器官功能损伤，且有助于肺损伤修复[2]。同时ω-3多不饱和脂肪酸可通过多种机制增强肿瘤病人的免疫功能，如调节CD4 和 CD8 的构成、控制促炎因子的浓度、抑制免疫细胞的黏附等。另外，ω-3多不饱和脂肪酸还可通过多种途径抑制肿瘤细胞的生长。

4：适用于胃肠道功能低下患者。很多肿瘤患者在晚期因为脑转移、骨转移的侵袭或由于体力衰弱下降，都需要长时间卧床，而活动减少、久卧不动往往伴随着肠胃功能的失调。此外，靶向药物和化疗也常常对患者的肠胃功能造成损害，导致腹泻和便秘交替而来。因此，在选择肠内营养补充剂时，务必照顾患者的胃肠功能，选择在蛋白质形态和营养配方上更利于消化吸收的产品。

比如一些营养补充剂会加入谷氨酰胺成分，而谷氨酰胺是人体含量最丰富的氨基酸，在生物代谢中起着重要的作用。有研究表明[3]，谷氨酰胺是小肠黏膜细胞的主要能量来源，在维持小肠代谢、结构和功能发挥着重要的作用。其次，谷氨酰胺对结肠黏膜细胞也有营养作用，可防止肠黏膜萎缩，维持肠道正常的屏障功能。另外，谷氨酰胺还可促进免疫细胞，如淋巴细胞、巨噬细胞的免疫应答反应，从而控制感染的扩散，对缓解肿瘤患者的消化道症状如腹胀，恶心，腹泻都有一定的作用。这类营养成分会更适合肠胃脆弱的肿瘤患者。

5：严格的无菌标准。想象一下，肿瘤患者本身就在靶向药物和化疗的威力下腹泻到快要脱水，而营养补充剂中的致病菌又给患者补上了一刀……无致病菌是肿瘤患者肠内营养支持中很重要的考量因素，而与大家通常认识不同的是，液体制剂其实会比粉状制剂更“干净”，因为液体制剂的卫生及包装标准要求更高。

6：经济的可负担性。肿瘤晚期患者往往长期需要肠内营养补充剂，经济的可负担性决定了营养支持的持续性。患者朋友和家属可以根据不同营养补充剂的日均价格进行计算后考虑。如瑞能（肠内营养乳剂(TPF T)）（药监局批准的唯一一种专用于肿瘤患者的营养液）作为针对肿瘤患者的特殊医疗食品，对于住院的管饲患者是可经医保报销的，可以减轻患者家庭经济上的负担。

-参考文献-

[1]吕心阳：肿瘤专用型肠内营养补充剂瑞能用于老年肿瘤患者肠内营养疗效观察.《海峡药学》.2017年第29卷第4期.

[2]宋歌、吕月涛等：免疫肠内营养对重症肺炎病人肠黏膜屏障及免疫功能的影响.《肠外与肠内营养》.2017年3月第24卷第3期

[3]金晓波、刘轲等：免疫肠内营养补充剂对胃肠道肿瘤病人营养状况和免疫功能的影响.《肠外与肠内营养》.2016年3月第23卷第2期.

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