什么是胃癌根治性切除术？

对TNM分期为I-Ⅲ期的胃癌可以通过外科手术的方法切除部分或者全部胃来达到根治肿瘤的目的，医学上称之为胃癌根治性切除术，这种方法主要包括胃次全切除术和全胃切除术。胃是一个两端开口像口袋一样的器官，胃的入口处是上端，医学上称之为近端，出口处是下端，也称之为远端。当肿瘤生长在胃的某一端，在距离这一端足够远的情况下就可以切除生长肿瘤的那部分胃，而保留其余的部分，这就是胃次全切除术。胃次全切除术又可以分为两类：远端胃大部切除术和近端胃大部切除术。

根治性切除术最基本的要求就是要尽量完整地切除肿瘤病灶，保证切缘干净、无肿瘤残留，同时彻底清扫区域淋巴结。如果是属于局限性生长的胃癌，切除时应当保证切缘距离肿瘤病灶至少3cm；但是对呈浸润性生长的胃癌，切缘距离病灶则应当超过5cm。如果是靠近食道及十二指肠的胃癌，需要尽量完整地切除病灶，必要时进行术中冰冻病理检查，以保证切缘干净无肿瘤残留。不过肿瘤究竟能够切除多少，最重要的还是要根据患者的TNM分期和手术中医师观察到的结果。

哪些胃癌患者适合根治手术？

顾名思义，根治性手术就是指通过手术的办法彻底切除患者的肿瘤，达到根治的目的。一般而言，我们认为TNM分期为0-Ⅲ期的患者有可能通过手术彻底切除肿瘤，分期越早越有可能完整切除肿瘤。

根据具体情况的不同，有的患者可能需要在术前先接受新辅助化疗（详见胃癌的围手术期治疗章节）来增加手术的成功率，但更多的患者则是在手术后接受辅助化疗。但是如果肿瘤组织已经侵犯了邻近的器官、淋巴结、主要大血管或者出现了远处转移，就属于不可切除的肿瘤。这类患者主要依靠药物治疗为主的综合治疗，并在需要的时候接受姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，以及各种支持治疗。

实际上，判断哪些患者属于肿瘤能够被彻底切除的患者比我们想象中更加困难，因为并没有一条明确的分界线来区分可切除和不可切除的肿瘤，即使是TNM分期也无法将其彻底区分。因此我们通常会在充分尊重患者本人意愿的基础上，通过多学科的讨论来做出决定。建议患者在治疗前首先向肿瘤专科医师咨询每种不同的治疗手段可能出现的风险和获益，充分衡量治疗利弊，然后再做出选择。

什么是远端胃大部切除术？

如果肿瘤生长在胃的下端，距离上端比较远的情况就可以切除远端胃，而保留其余的部分，这就是远端胃大部切除术。这是临床上常用的治疗远端1/3胃癌的标准术式，手术中的淋巴结清扫范围多釆用D2式（见淋巴结清扫相关介绍），尤其是针对进展期胃癌。切除肿瘤后需要重建消化道，远端胃大部切除术后最常见的消化道重建的方式主要有两种方式，毕罗（Billroth）氏I式和毕罗（Billroth）氏II式。

毕罗氏I式该术式是指胃远端切除后将剩余部分与十二指肠切端吻合在一起来重建消化道的方式，在此基础上已衍生出许多的变化形式。这种吻合方式的优点是操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后反流性胃炎、残胃癌以及由于胃肠道功能紊乱而引起的其他并发症较少，原则上应该尽量采用。

毕罗氏Ⅱ式该术式是指在胃大部切除后将十二指肠残端闭合，将胃的剩余部分与空肠上段吻合来重建消化道的方式，适合于肿瘤侵犯了幽门环或十二指肠的患者。自从1885年毕罗氏Ⅱ式被采用以来，至今也有许多的改良术式。它的优点主要是：胃切除的多少不会因为吻合的张力而受到限制，胃体可以切除较多。这种术式在临床上应用也比较广，但操作过程相对复杂，由于胃和空肠吻合后解剖生理的变化比较大，引起的并发症也比较多，有时还会出现极为严重的并发症。

什么是近端胃大部切除术？

如果肿瘤生长在胃的上端，距离下端比较远时，就可以切除近端胃，而保留其余的部分，这就是近端胃大部切除术。这种手术是针对上1/3部位胃癌的一种范围相对缩小的切除术，一般会切除近端2/3的胃，包括3cm长的食管下端、贲门、胃底及胃体。因为发生在这个部位的肿瘤距离脾脏、胰腺等胃周围的器官非常近，所以容易侵犯到这些邻近的器官，一旦我们发现这些器官已经被肿瘤侵犯，就需要将它们一并切除。有时即使没有侵犯到这些邻近的器官，但为了达到彻底清除两者间淋巴结的目的，也有可能同时切除这些器官，尤其是为了清扫脾门淋巴结而切除脾脏。但是目前尚没有明确的证据证实切除脾脏可以提高患者生存率，反之因为脾脏在肿瘤免疫方面的重要作用，如果不是必须，我们并不建议手术中常规清扫脾门淋巴结。这种手术方式切除肿瘤后重建消化道的方法是将食管与远端残胃直接吻合，但是手术后反流性食管炎的发生率比较高。

什么是全胃切除术？

如果患者肿瘤体积大、范围广，或者淋巴结转移比较多，甚至已经侵犯到了周围的一些器官，仅仅切除一部分胃不能达到根治肿瘤的目的，这种情况下就需要进行全胃切除术。手术过程是先进行远端胃大部切除术，此后再进行近端胃大部切除和淋巴结清扫，为保证切除的彻底性，术中可能还需要切除部分的食管，之后医生会将食管的末端与小肠相吻合来重建消化道。全胃切除后重建消化道的方式有很多种，其中Roux-en-Y食管空肠吻合术简便安全，并发症少，是最常用的重建方式，患者可通过咨询主治医师来了解具体的操作过程，并一同选择适合的方式。

什么是胃癌姑息性切除术？

胃癌的姑息性手术主要是针对那些无法进行根治性手术的局部进展期胃癌患者，即部分Ⅲ期和Ⅳ期的患者。一旦肿瘤侵犯了胃周围的大血管、淋巴结或者其他器官，就无法彻底切除肿瘤。假如此时患者伴发消化道出血、穿孔、梗阻等较为严重的并发症，或者随时可能出现导致死亡的并发症时，就需要接受姑息性切除术。手术目的是为了姑息性切除部分肿瘤以减少或缓解出血、穿孔、梗阻等严重并发症给患者带来的危害，为患者的全身治疗争取时间和机会。手术中有时可能会尽量多地切除肿瘤，有时只是恢复消化道的畅通，这将视患者的具体病情和手术目的而定。但姑息性切除术对于患者仍旧是有损伤的，究竟能否延长生命也尚无定论，所以只有在患者病情确实需要这样的治疗，并且与医生充分沟通后才可以进行手术。

什么是腹腔镜手术？

目前远端胃大部切除术一般是开腹手术，而近端胃大部切除术或全胃切除术往往釆用胸腹联合切口作为手术路径，除此以外还有一部分胃癌患者可以通过腹腔镜来切除肿瘤。腹腔镜是一种微创手术，手术中不需要将腹部切开较大的切口，只需要外科医师通过操作腹腔镜和一些辅助设备将患者的腹部钻开几个小孔，通过这些小孔将腹腔镜的一端送入腹腔，然后医师在体外操作腹腔镜找到肿瘤，并将它切除。腹腔镜手术与传统的开腹手术相比最大的不同是手术路径的不同。这种手术切口非常小，患者术后的疼痛比较轻，切口愈合的时间明显缩短。目前这一技术更多的是应用于早期胃癌的切除。对于进展期胃癌来说， 腹腔镜手术的远期疗效还不是很确切。有研究正在尝试证明腹腔镜手术可以达到与开腹手术一样的疗效，特别是在切除足够的淋巴结方面，不过目前还没有定论。